Prof.Dr. Erdal IŞIK
    Psikiyatrist - Psikoterapist


    Uzm.Dr. Umut IŞIK
    Psikiyatrist - Psikoterapist

    Prof.Dr. Erdal IŞIK
    Psikiyatrist - Psikoterapist
    Uzm.Dr. Umut IŞIK
    Psikiyatrist - Psikoterapist

    DEPRESYON ve BİPOLAR

    DEPRESYON: epresyon bir akıl hastalığı değil, bir duygulanım bozukluğudur. Her yaşta görülebilirse de, orta yaşlarda daha sık izlenir. Kadınlarda erkeklerden iki misli fazladır. Kabaca her dört kadından birisi ve her 8 erkekten birisi yaşamlarında bir depresyon atağı geçirirler.

    Belirtiler: Depresyonda (hastalığın ağırlığına göre kişiden kişiye değişmek üzere); neşesizlik, elem, keder, yaşama karşı isteksizlik, eskiden zevk aldığı şeylerden (aktivite ve hobiler gibi) artık zevk alamama, “sanki dünya yıkılmış altında kalınmış” ya da “çıkışı olmayan bir tünelde kalındığı” şeklinde duygular, kendine güven duygusunda azalma, kendini değersiz ve yetersiz hissetme izlenir. Kişi gereksiz yere ve gerçekçi olmayan biçimde kendini eleştirip suçlayabilir, özellikle geçmişe yönelik “keşkeler” yaşayabilir. Hastalarda suçluluk duygularıyla ilintili olarak yaşanan intihar düşünce ve girişimleri ciddi olup, riskli sonuçlar doğurabilir. Öte yandan takıntılı düşünce (obsesyon) ve korkularda artış, gelecekle ilgili karamsarlık duyguları (örn; hiç düzelmeyeceği, iyileşemeyeceği, herşeyin daha kötüye gideceği duyguları) yaşayabilir. Depresyonu olanlar daha çok sabah saatlerinde kendilerini daha kötü hisseder, yataktan kalkma ve yeni güne başlamada isteksizlik yaşarken, akşamları kendilerini daha iyi hissettiklerinden, ancak ertesi sabah yine kötü kalktıklarından söz ederler (bazı atipik depresyonlu hastalar ise tersine akşamları kendilerini daha kötü hisseder). Hastalar düşünce akımı ve hızındaki yavaşlama sonucu konuşmada bile zorlanmaya başlarlar. Dikkat ve konsantrasyonları azalır. Aşırı derecede unutkanlıktan söz ederler. Yine bu nedenlerle kitap okumada, tv seyretmede, ders çalışmada zorlanmaya başlar, iş, okul ve ev yaşamlarındaki işlevsellik ve performanslarında azalma tarif ederler. Zorlandıkları için topluma girmek istemezler. Bedensel olarak da güçsüzlük, geçmek bilmeyen baş, sırt, boyun ya da karın ağrılarından yakınabilirler (özellikle yaşlı hastaların bir kısmı, gerçekte altta yatan neden depresyon olduğu halde, sadece ağrı yakınmalarıyla diğer dallardaki hekimlere başvurabilir). Yiyeceklerden artık zevk alamama, iştahsızlık hatta kilo kaybı (atipik depresyonlarda ise tersine iştah ve kilo artışı) izlenir. Gerçek bir biyolojik bozukluk olmadığı halde cinsel isteksizlik, cinsel haz alamama, hatta kadınlarda adet bozuklukları bile ortaya çıkabilir. Depresyonda uyku bozuklukları olarak; uykuya dalmada zorluk, gece sık sık uyanma, bazı hastalarda da sabah 05.00 gibi erken saatlerde sanki “düğmeye basılmış gibi” birden uyanma, sıkıntı veren düşünce ve duygulara kapılıp bir daha uykuya dalamama izlenir (atipik depresyonlu hastalar ise 10-12 saat gibi aşırı süre uyuduklarından yakınırlar).

    Bazı hastalarda “duygusal anestezi” de izlenir. Bunlar yakınlarının başına gelen olumsuzluklara bile artık üzülemediklerini söyler ve bu nedenle kendilerini suçlayabilirler (örn; ben nasıl bir anneyim ki, çocuğum ayağını kırdığı halde üzüntü duymadım gibi).

    Bir özel grup depresyonlu hastada ise; insanların kendilerine “acıyarak baktıkları” şeklinde alınganlık, suçluluk duygularıyla ilişkili olarak da hakettiği için “cezalandırılacağı” şeklinde şüphe düşünceleri izlenir.

    Diğer depresyon ve benzeri tabloları:
    Mevsimsel özellik gösteren depresyonlar; Bazı hastalarda depresyon, daha çok sonbahar ve kış mevsiminde olmak üzere yılın belirli aylarında ortaya çıkar (örn; ekim, kasım, aralık gibi).

    Distimi (kronik depresyon); Bunlarda depresyon belirtileri daha hafif ve günlük yaşamı tam olarak bozmayacak düzeydedir (Örn; Sabahları mutsuz kalkar ama işine gidebilir). Bu depresyonlar çoğunlukla bir hastalık olarak değil, kişinin “mizacı” gibi algılandığından, aslında tedavi edilebilmeleri mümkün olduğu halde, tedavi edilmeden kronik bir biçimde süregider ve kişide “kronik bir mutsuzluğa” neden olurlar.

    Melankolik depresyon; Ağır depresyon tablolarıdır. Ciddi düzeyde suçluluk duyguları, intihar düşünce ve girişimleri yanında “organlarının çalışmadığı ya da çürüdüğü, çok suçlu ve günahkar olduğu için cezalandırılacağı hatta hiç ölmeyip sürekli acı çekeceği” şeklinde düşünceler de izlenebilir.

    Uzamış yas; Sevilen birinin kaybı/ölümü sonrası izlenen ve depresyona benzeyen tablolardır. Kendiliğinden düzelirler. Ancak ortalama 6 ayı geçen sürede de aynı tablo sürüyorsa bir depresyon eşdeğeri gibi kabul edilip, tedavi edilmelidir.

    Demoralizasyon ( moral bozukluğu) durumları; Kişinin yaşamını olumsuz olarak etkileyen önemli çatışmalar, ekonomik kayıplar (örn; iş kaybı, iflas vb.) ya da boşanma vb. durumlarda izlenen tablolardır. Kişinin mutsuzluğu, sıkıntısı, ağlama nöbetleri depresyonu andırırsa da gerçek bir depresyon değildirler. Stres yaratıcı olayın çözümlenmesi ve de çözüme odaklı psikoterapötik destekleyici bir yaklaşımla düzelirler.

    Doğum sonrası izlenen (post partum) depresyonlar; Doğumu izleyen ilk günlerde ortaya çıkanlar genel olarak kendiliğinden ve kısa sürede düzelmektedir (annelik hüznü). Ancak doğum sonrası izlenen ağır depresyonlar da ciddi antidepresan tedavi yaklaşımı gerekir.

    Bipolar bozukluğun depresyon dönemi; İki kutuplu (bipolar) hastalarda izlenen depresyon tabloları hekim, hasta ve çevresince ciddi takip ve özel tedavi yaklaşımları gerektirir. Bu hastalarda tablonun ciddiliği yanında, manik dönemlerin ortaya çıkma olasılığı da göz önünde tutulmalıdır.

    Depresyon nedenleri: Depresyon %40 hastada kalıtımsal, %60 hastada ise çevresel stres yaratıcı etkenlerle ilişkilidir. Ebeveynde depresyon öyküsünün olması, çocuklarda depresyon görülme riskini 3 kat artırır. Yine kişinin baş edemediği ağır ya da uzun zamandır süregiden kronik stresler de depresyon oluşumunda tetiği çekici bir etken olarak rol oynar. Ancak beyin biyolojik olarak depresyonu öğrendiğinden bir müddet sonunda belirgin bir stres etkeni olmaksızın da depresyon ortaya çıkabilir.

    Yine bazı psikiyatrik durumlara ikincil olarak da (örn; panik bozukluğu, alkol ya da madde bağımlılığı gibi) depresyon izlenebilir. Öte yandan bazı hastalıklar (örn; tiroid bezi hastalıkları, parkinson, inme, multipl skleroz gibi bazı beyin hastalıkları), bazı ilaçlar (örn; bazı tansiyon düşürücü, yüksek kolesterol düzeyi ya da cilt hastalıklarında kullanılan bazı ilaçlar gibi) depresyona neden olabilirler.

    Tedavi: tedavi edilebilir bir hastalıktır. Antidepresan ilaç tedavileriyle, depresyon oluşumunda rol oynayan “bozulmuş beyin biyokimyası” düzelir. Ancak ilaçların iyileştirici etkisi, yeterli dozda kullanıldıklarında bile en az 3-4 haftada (bazı hastalarda 6-8 haftada) ortaya çıkmaya başladığından hasta ve çevresi sabırlı olmalıdır. Yeterli süre ilaç kullanımına rağmen cevap alınamaması, ya ilaç dozu ya da hastanın o ilaca cevapsızlığıyla ilişkili olabileceğinden, tedavi hekim tarafından gözden geçirilmelidir. Depresyon hastaların %50-75’inde tekrarlayabildiğinden (nüks), her tekrarlamada tedavi, hekimlerin önerdiği yeterli sürelerde sürdürülmelidir. Zira tedavinin erken sonlandırılması, yeni nükslerin oluşumunda rol oynayabilecektir. Depresyon tekrarladığı oranda tedaviye de daha dirençli hale gelmekte olup, tedaviye direnç gösteren hastalarda (%25-30 hasta) daha aktif ve çok yönlü bir tedavi gereksinimi doğmaktadır. Depresyonda ilaç tedavileriyle birlikte psikoterapötik ve bilişsel-davranışcı yöntemler de kullanılabilmektedir. Depresyon; Okul, iş, çalışma hayatı ve ev yaşamında sosyal, ekonomik ve başarı düzeyinde sorunlara neden olabildiği gibi, özellikle olası intihar düşünce ve girişimleri yönünden de ciddiye alınması gereken bir durumdur. Hastayla ilgilenecek ve onun durumunu takip edebilecek yakınlarının varlığında genellikle ayaktan ve hastanın kendi ortamında tedavi edilebilen bir hastalıktır. Ancak tek başına yaşayan, klinik tablosu ağır olan, yemek reddi ya da intihar girişimi olan bazı hastalarda, daha yakın tıbbi izlem ya da gerektiğinde elektroşok gibi daha aktif tedavilerin yapılabilmesi amacıyla hastahane tedavisi gerekebilir.

    Hastaya yaklaşım; Depresyonlu hastaya söylenebilecek en saçma sözler “mantığını topla ve kullan, sen güçlüsün gücünü kullan, takma bunları kafana” vb. dir. Çünkü hastada bu sözler “gücümü kullanmıyorum” şeklinde suçluluk duygularına neden olabilecektir. Onun yerine yaşadığı olumsuz duyguların içinde bulunduğu hastalıkla ilişkili olduğu vurgulanmalıdır. Depresyon psikiyatristler de dahil olmak üzere, her insanda olabilecek bir hastalık olup, mantıkla, güçlü ya da güçsüz olmakla ilişkili olmayan ve ancak beyin kimyasının düzelmesiyle iyileşen bir hastalıktır. Depresyon hastayı eğlendirmek ya da neşelendirmekle, onu seyahate çıkarmakla vs. düzelmez. Aksine günlük işlerini yapabilecek düzeye gelinceye kadar istirahat etmesini sağlamak daha olumludur. Hafif depresyonlarda istediği takdirde hasta ilaçlarını kullanmak kaydıyla okul, iş vb. aktivitelerini sürdürebilir. Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçların kişinin aklına, beynine bir zararı olmadığı gibi, bağımlılık da yapmazlar. Tüm ilaç tedavilerinde olduğu gibi antidepresan kullanımına bağlı izlenen bazı yan etkiler de kalıcı olmayıp, ilaç kesimiyle birlikte düzelmektedir. Hasta, aile ve hekim işbirliği tedavide önemlidir.

    BİPOLAR BOZUKLUK Bir duygulanım bozukluğudur. Toplumda her 100 kişiden 1 ila 2,8’ünde izlenir. Depresif, manik ya da karma nöbetlerle seyreder. Nöbetler arasında kişi ruhsal yönden tamamen sağlıklıdır. Hastalığın ortaya çıkışında kalıtımsal (genetik) etkenlerin rolü %60-80 gibi büyük bir düzeydedir. Bir ebeveynde hastalık bulunduğu takdirde çocuklarında izlenme şansı (%15-30), hem anne, hem de babada bipolar bozukluk varsa çocuklarının hastalanma şansı % 50-75’ dir. Bir çocuk hasta ise, kardeşinde görülme şansı da %15-25 arasındadır. İkiz kardeşlerde bu oranlar daha da yükselmekte olup, tek yumarta ikizlerde %85’e kadar çıkmaktadır. Kalıtım dışında kafa travmaları, kişiyi çaresiz bırakan çatışmalar, enfeksiyonlar ve bağışıklık sistemini ilgilendiren hastalıkların da rolü vardır. Hastalık genel olarak genç yaşlarda (18 yaş civarı) başlar. Ancak bipolar tanısı ancak manik nöbet görüldükten sonra konabildiğinden tanı geç sürede konur. Zira hastalar depresif dönemde hekime başvururken, manik dönemi sağlıklı olarak görüp başvurmazlar. Eğer manik dönem ağır düzeyde yaşanıyorsa, ancak o zaman ve çoğunlukla da kendi istekleriyle değil, yakın çevrelerindeki kişilerce psikiyatriste getirilirler.

    Klinik görünüm: Manik nöbet; İçinde bulunan şartlarla uymayan biçimde aşırı neşe, keyif ve mutluluk duygusu izlenir. Hastalar aşırı hatta aykırı espriler yapar, aşırı hareketli hareket eder, aşırı iş yapar, süratli araba kullanabilirler. Yüksek sesle, çoğunlukla el ve kol hareketlerinin de iştirak ettiği, hızlı ve çok fazla bir konuşma izlenir. Kişinin aklına aynı anda birden fazla düşüncenin gelmesi ve çağrışımlardaki artış nedeniyle konuşma sırasında bir konudan diğerine atladıkları ve bu nedenle konuşmanın esas amacından uzaklaştıkları ve konuyu dağıttıkları görülür. Hastalarda; kendine aşırı güven, her şeyi başarabileceğine inanma, üstün güçlere sahip olduğunu ileri sürme, herkese öğütler verme, kendini diğer insanlardan üstün, güçlü ve de zeki görme, topluma ya da dini konularda insanlara liderlik ettiğine inanma izlenir. Çok neşeliyken beklenmedik biçimde aniden öfkelenebildikleri hatta agresif davranışlarda bulunabildikleri, kavgalara karıştıkları, bazen de neşeli hallerinin ağlamaya dönebildiğine rastlanır. İştah ve cinsellikde artış görülür. Sosyal konumuna uygun olmayan ve gelişigüzel ilişkilere girebilir, uygunsuz bir cinsel yaşam sürdürebilirler. Yine aşırı ve gereksiz harcamalar yapabilir, gereksiz hediyeler verebilir, ödeyemeyecekleri borçlar altına girebilir ya da riskli konularda çok akıllıca olmayan riskli yatırımlar yapabilirler. Uyku azalması hastalığın ilk haberci belirtilerindendir. Uykuya dalmakta zorlandıkları gibi, 2-3 saat uyku ile kendilerini çok iyi hissederler (örn; bir ev hanımı bu şekilde uyanıp, gece yarısı iş yapmaya başlayabilir). Bir daha da uykuya dalamazlar. Bazı kişilerin bu dönemde alkol ya da bağımlılık yapan maddeleri çok miktarda ve kötüye kullandıkları izlenir. Bazı hastalarda ise; “başkalarının onun başarılarını çekemeyip kuskandıkları ve bu yüzden başkalarının ona kötülük yapabilecekleri” konusunda düşünce bozuklukları (hezeyanlar) ya da övücü sesler duyma gibi işitsel halüsinasyonlar görülebilir. Dikkatleri çok ve çabuk dağıldığı için, verilen işleri bitiremezler. Bellek işlevlerinde artış nedeniyle her şeyi çok kolayca hatırlarlar. Zihinler sanki açılmış ve aydınlamış gibidir. Bazı hastaların yaratıcılıklarında da bu dönemde artış izlenir.

    Depresif nöbet; Manik dönemin tam tersi bir ruh hali izlenir. Neşesizlik, isteksizlik, elem, keder, karamsarlık, eskiden zevk alınan şeylerden artık zevk alamama duygusu, kendine güvende azalma, basit konularda bile karar verememe, şu ana ya da geçmişteki her hangi bir konuya ilişkin olarak kendini “gereksiz ve aşırı” bir şekilde eleştirme, pişmanlık duyma, gerçeğe uymayan biçimde kendini suçlama, intiharla işgili düşünceler hissetme hatta intihar girişiminde bulunabilme, gelecekle ilgili karamsarlık (örn; her şey kötüye gidecek, hastalığı hiç düzelmeyecek, kendisi yüzünden aile fertleri ya da diğer kişiler de zarar görecek, çevrelerine ya da ailelerine yük oldukları vb.). Sevdiklerinin yaşadığı olumsuz olaylarla ilgili olarak üzüntü bile duymama (duygusal anestezi) ve bu nedenle kendini suçlama görülebilir. Hasta dikkatini herhangi bir şeye yoğunlaştırmada zorluk, unutkanlık ve bu nedenle tv, gazete, kitap okumada, ders çalışmada, ev ve iş hayatını sürdürmede zorlanma ya da sürdürememe, topluma girmek istememe, kendini bedensek olarak güçsüz hissetme, konuşurken bile zorlanma, baş, boyun, sırt ağrıları gibi geçmek bilmeyen ağrılar yaşama, iştah azalması (%20 hastada iştah normaldir), kilo kaybı, uykuya dalmada zorluk, sık sık uyanma, sabah 4-5 sularında düğmeye basılmış gibi birden uyanıp sıkıntılı düşünceler yaşama ve bir daha uykuya dalamama (hastaların %20’sinde tersine aşırı uyuma izlenir), cinsel istekde azalma, bazen adet bozukklukları, genelde sabahları yataktan kalkıp yeni güne başlamada zorluk ve kendini ruhsal yönden kötü hissetme, akşamları ise daha iyi hissetme durumu (bir grup hasta da da yersine akşamları kendilerini daha kötü hissetme) izlenir. Bazı ağır hastalık tablolarında ise; hasta kendisini suçlayan sesler duyabilir, yaptığı hatalar nedeniyle cezalandırılması gerektiğine ve bu nedenle öldürülmeyi bile hakettiğine inanabilir. Bazıları da hiç ölemeyip sürekli ceza çekeceklerine, bedenlerindeki organların çalışmadığı, çürüdüğü ya da organlarının işlevlerinin bozulduğuna inanabilir.

    Karma nöbet: Hem manik, hem de depresif döneme ait belirtiler bir arada bulunur. Örn; hasta hem karamsarlıktan söz eder, hem de aşırı hareketlidir. Tüm hastalarda hastalarda bu nöbetler belirli bir düzen göstermeksizin (çoğunlukla bahar aylarında daha fazla olmak üzere) ortaya çıkar. İlk 1 ve 2. ci nöbetlerin ortaya çıkmasında ağır stresler tetiği çekici etkenler olarak rol oynayabilirken, çoğunlukla nöbetler kendiliğinden ortaya çıkarlar. İlk baharda manik, sonbahar kış aylarında ise depresif nöbetler daha sık izlenir. Hastalık ömür boyu ortaya çıkabildiği gibi, nöbet sayıları arttıkça daha sık nöbet izlenmekte, aradaki sağlıklı dönemler de daha kısalmakta ve tedavi daha zor hale gelmekte olduğundan, yeni nöbetlerin (nükslerin) ortaya çıkmasını önlemeye yönelik “koruyucu tedaviler” çok önem kazanır. Hastalık nöbetlerinde beyin biyokimyasındaki değişimler rol oynadığından, manik dönemde bu bozukları bastırıp düzelten, depresif dönemde de bunların etkisini artırıcı ilaçlar kullanılr. Gerek bu dönemlerde, gerekse aradaki iyilik dönemlerinde de “koruyucu tedaviler” sürdürülür. Çok ağır depresyonlarda gerektiğinde elektroşok tedavisi gibi biyolojik tedaviler de uygulanabilir.

    Bipolar (I); Hem güçlü manik, hem de güçlü depresif dönemler izlenen hastalardır.

    Bipolar (II); Hafif şiddette manik (hipomanik), uzun süren ağır depresif dönemler yaşanır (hastalar yaşamlarının ortalama yarısında depresiftirler ve bipolar depresyonlar antidepresan tedaviye zor yanıt verirler). Depresif dönemlerde hastalar psikiyatristlere daha rahat giderlerken, manik dönemde çoğunlukla hasta olduklarını kabul etmez ve de ancak yakın çevrenin zorlamasıyla giderler ya da götürülürler. Manik dönemde (özellikle de hastalık bilinci olmayan hastalarda) tedaviyi sağlamak amacıyla) hastane tedavisi de gerekebilir.